Sytuacja epidemiologiczna gruźlicy u ludzi w Polsce po pandemii Covid-19 i w trakcie trwania konfliktu zbrojnego w Ukrainie

Wprowadzenie

Gruźlica [TB; (łac., ang. tuberculosis)] jest wysoce zakaźną i śmiertelną chorobą ludzi i zwierząt. Gruźlica jest jedną z najstarszych chorób zakaźnych w dziejach ludzkości i wciąż plasuje się w pierwszej dziesiątce infekcyjnych przyczyn zgonu. Badania prowadzone w Ameryce Północnej, jak również analiza kośćca licznych mumii egipskich, chilijskich i peruwiańskich wskazują, że gruźlica była częstą przyczyną przyżyciowych dolegliwości i zgonów. Wyniki badań potwierdzają, że TB ludzi była spotykana na wszystkich kontynentach od tysiącleci. Gruźlicę powodują bakterie (prątki) należące do kompleksu Mycobacterium tuberculosis (MTBC), różniące się między sobą pod względem morfologicznym i biochemicznym, sekwencjami w genach oraz cechami lekooporności.
W skład kompleksu MTBC zaliczamy 11 gatunków prątków: M. tuberculosis, M. bovis, M. caprae, M. bovis BCG, M. africanum, M. microti, M. pinnipedii, M. canetti, M. orygis, M. mungi oraz Mycobacterium suricatte. Mycobacterium tuberculosis zwany prątkiem ludzkim jest najbardziej rozpowszechniony na świecie i dotyczy populacji ludzkiej. Zdarzają się również przypadki gruźlicy spowodowanej M. tuberculosis u zwierząt. W Polsce jedyny przypadek gruźlicy M. tuberculosis u bydła miał miejsce w woj. lubelskim, w 2011 roku. Chora na gruźlicę 30-letnia kobieta w gospodarstwie rolnym była źródłem infekcji u cielaka. Mycobacterium bovis i Mycobacterium caprae to dwa prątki bydlęce, których głównym rezerwuarem jest bydło. Trzydzieści procent gruźlicy u bydła w Polsce stanowią zakażenia M. caprae. Ostatni opisany gatunek MTBC – M. suricatte – powoduje gruźlicę u surykatek (Suricata suricatta). Patogen ten jest jeszcze słabo scharakteryzowany molekularnie, analiza genetyczna wykazała, że jest ściśle związany z innym prątkiem M. mungi.

Szczepienie przeciw gruźlicy u ludzi  

Prątki należące do MTBC są bezwzględnymi patogenami ludzi i zwierząt, wyjątek stanowi M. bovis BCG (Bacillus Calmette-Guérin), który jest główną składową szczepionki przeciwgruźliczej u ludzi. M. bovis BCG zwany jest również szczepem szczepionkowym. Jedna dawka (0,1 ml) szczepionki BCG zawiera 50 mikrogramów półsuchej masy prątków BCG, co odpowiada od 150 000 do 600 000 żywych prątków BCG (podszczep brazylijski Moreau). Od chwili jej opracowania we Francji w 1921 r. – przez Alberta Calmette’a i Camille’a Guérina – jest najczęściej podawaną szczepionką na świecie. W Polsce szczepienie przeciw gruźlicy jest obowiązkowe i następuje przed wypisaniem noworodka z oddziału neonatologicznego. Odczyny poszczepienne występują bardzo rzadko i jeżeli do nich dojdzie to są niebolesne oraz mają tendencję do samowygojenia. Wykonanie szczepienia BCG może zostać odroczone u noworodków o masie ciała < 2000 g jak również u noworodków z ciężkimi niedoborami odporności o różnej etiologii.

Globalna sytuacja epidemiologiczna gruźlicy u ludzi

Gruźlica w 2020 r. była na drugim miejscu – zaraz po COVID-19 – w pierwszej dziesiątce infekcyjnych przyczyn zgonu. Jak wynika z danych zawartych w najnowszym raporcie Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), w samym tylko 2021 r. ponad 10 mln osób na świecie zachorowało na TB, a 1,6 mln zmarło na skutek tej choroby. Ponadto prawdopodobnie u 3 mln osób TB nie została zdiagnozowana i nie była leczona. Szacuje się, że nawet 25% wszystkich ludzi jest zakażonych prątkiem gruźlicy, z czego u 8-10% równinie się aktywna postać choroby.

W 2021 r. w krajach Unii Europejskiej i Europejskiego Obszaru Gospodarczego odnotowano ponad 33 000 przypadków TB, a 34% ogółu chorych stanowili cudzoziemcy. Osoby w wieku od 25 do 64 lat to 65,8% chorych, przy czym dwukrotnie częściej gruźlica występowała u mężczyzn. Dzieci poniżej 15. roku życia stanowiły 3,5% przypadków. Największą zapadalność, wynoszącą 41,6 na 100 000 ludności, odnotowano w Rumunii, gdzie całkowita liczba zdiagnozowanych przypadków gruźlicy wynosiła prawie 8000. Wzrosła również szacunkowa liczba chorych na gruźlicę MDR-TB, z opornością prątków na rifampicynę i izoniazyd, a 90% wszystkich przypadków skupiło się w 30 krajach świata, w tym: Białorusi, Ukrainie, Rosji i Mołdawii. Największe odsetki pacjentów z MDR-TB, wśród ogółu chorych ze znanym wynikiem lekowrażliwości, stwierdzono w Estonii (28,4%) i na Litwie (17,5%).

Gruźlica w krajach rozwiniętych występuje rzadziej – w porównaniu z krajami rozwijającymi się, jednak nadal pozostaje istotnym zagadnieniem zdrowotnym i szczególnie ważne jest jej monitorowanie. Osoby migrujące z obszarów, gdzie choroba jest szeroko rozpowszechniona, mogą stanowić potencjalne źródło zakażenia.

Pandemia COVID-19

Pandemia COVID-19 spowodowała zakłócenie rozpoznania i leczenia gruźlicy na każdym poziomie systemu opieki zdrowotnej. Według Raportu Global Fund liczba skierowań na gruźlicę spadła o 60% w drugim i trzecim kwartale 2020 r. w porównaniu z tym samym okresem w 2019 r. Zakłócenia związane z COVID-19 poważnie dotknęły ponad 84 kraje, przy czym szacuje się, że w 2020 r. nie otrzymało prawidłowej opieki medycznej 1,5 miliona chorych na TB, co stanowi 21% spadek w porównaniu z 2019 r. Po raz pierwszy od wielu lat na świecie doszło do wzrostu zachorowań na gruźlicę, także jej postać lekooporną. To efekt pandemii COVID-19, która negatywnie wpłynęła na wiele programów zdrowotnych, ale w ocenie WHO w przypadku walki z gruźlicą mamy do czynienia z wyjątkową sytuacją. Szacuje się, że w skali globalnej, blokada i przedłużane restrykcje mogą doprowadzić do dodatkowych 6,3 mln przypadków TB w latach 2020-2025 i dodatkowych 1,5 mln zgonów. Liczba zachorowań i zgonów z powodu TB może wzrosnąć do poziomu odnotowanego w latach 2013-2016, co oznacza cofnięcie się co najmniej 5-8 lat w walce z gruźlicą z powodu pandemii COVID-19. W związku z relatywnie podobnymi objawami klinicznymi w obydwu przypadkach należało przeprowadzać u chorych podwójne diagnostyczne testy molekularne. WHO ostrzega, że w niedalekiej przyszłości gruźlica może zastąpić COVID-19, jako główna zakaźna przyczyna zgonów.

Wystąpienie pandemii Covid-19 spowodowało niedoszacowanie skali zjawiska gruźlicy w Polsce. 

Gruźlica w Ukrainie

W następstwie inwazji Rosji na Ukrainę (UA) do września 2023 r. ponad 15 mln Ukraińców przekroczyło granicę ukraińsko-polską. 

Zachorowalność na gruźlicę w Ukrainie wynosi około 32 tys. przypadków w 2020 r., czyli choruje 73 na 100 tys. mieszkańców. Liczba nowych zachorowań na gruźlicę w Ukrainie w 2020 r. wyniosła 19 521 przypadków, przy czym znaczna część pacjentów wciąż pozostaje niezdiagnozowana. Wg danych Ministerstwa Zdrowia, 33 proc. pacjentów z gruźlicą płuc w Ukrainie miało gruźlicę lekooporną, czyli prawie 30 razy więcej niż w Polsce. Zagrożenie TB w Ukrainie było chronicznie wysokie, jeszcze przed konfliktem zbrojnym. Od inwazji Rosji na Ukrainę prawie 400 placówek służby zdrowia zostało zniszczonych, w tym trzy szpitale przeciwgruźlicze, a pracownicy służby zdrowia zostali ciężko ranni lub zabici. Wojna zwiększyła obciążenie TB w Ukrainie, która już odnotowała czwartą co do wielkości zapadalność na gruźlicę w regionie europejskim, podczas gdy globalnie posiada piątą co do wielkości liczbę potwierdzonych przypadków gruźlicy wielolekoopornej (XDR-TB). Niepokoić może również wysoki odsetek koinfekcji gruźlicy z HIV, odsetek przypadków MDR-TB (gruźlicy lekoopornej)  i XDR-TB, wynoszący blisko 20%, oraz wysoka zachorowalność wśród dzieci.

Podczas zjazdu Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów w Warszawie w 2022 r. szacowano, że wśród 3 mln uchodźców wojennych z UA ok 1000-2000 jest chorych na TB. Zgodnie z opracowaniem de Vriesa i wsp. z 2024 r. dane te potwierdziły się.  W 2021 r. potwierdzono 207 przypadków TB u uchodźców urodzonych w UA a w 2022 r. przypadków TB było 4-krotnie więcej (n=887). Wielomilionowy napływ ukraińskich uchodźców wojennych nie wpłynął negatywnie na sytuację epidemiologiczną w Polsce.

Gruźlica w Polsce

W Polsce analiza sytuacji epidemiologicznej i dane o przypadkach gruźlicy gromadzone są w Krajowym Rejestrze Zachorowań na Gruźlicę, prowadzonym przez Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc (IGiChP) w Warszawie. Zebrane dane przekazuje się następnie do Europejskiego Centrum do spraw Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) oraz do WHO, które przygotowują raporty zbiorcze z całego świata. W 2022 r., w Polsce zarejestrowano 4314 zachorowań na gruźlicę, co oznacza o 17,5% przypadków więcej niż w roku poprzednim. Największą zapadalność na tę chorobę odnotowano w województwach śląskim, lubelskim i dolnośląskim. Najczęstszą jej postacią była gruźlica płuc, która stanowiła 96,2% wszystkich zachorowań (Ryc. 1).

Rycina.1. Gruźlica płuc u 32-letniego pacjenta, 2016 r.

W 2021 r. zgłoszono łącznie 68 przypadków gruźlicy u ukraińskich migrantów mieszkających w Polsce; w 2022 r. liczba ta wzrosła do 175 przypadków. Przypadki TB u cudzoziemców stanowiły 6,8% wszystkich zachorowań, z czego największą grupą byli Ukraińcy, następnie Gruzini i Hindusi. Odnotowano również 126 przypadków gruźlicy z opornością na co najmniej 1 lek przeciwprątkowy, w tym 65 chorych na gruźlicę wielolekooporną (MDR-TB).

Historia a teraźniejszość

Odkrywcą prątków gruźlicy jest niemiecki lekarz Robert Koch (1883-1910), który za prace nad gruźlicą otrzymał Nagrodę Nobla w 1905 r. Szesnaście lat później Calmette i Guérin wynaleźli szczepionkę przeciw gruźlicy, która ograniczyła ostre postacie choroby, zwłaszcza u dzieci. W 1943 r. Samuel Waksman wyizolował streptomycynę, za którą 9 lat później dostał Nagrodę Nobla. W 1948 r. wprowadzono szczepienia BCG. Obecnie w terapii podstawowej stosuje się 5 substancji antybiotykowych do leczenia chorych: stremtomycynę, izoniazyd, reyfampicynę, etambutol i pyrazynamid (PZA). Ostatnia z nich PZA działa przeciwprątkowo w  makrofagach i została wynaleziona 72 lata temu. Na chwilę obecną nie ma nowych równie skutecznych narzędzi do walki z tą śmiertelną chorobą.

Ze względu na to, że gruźlica wciąż stanowi realny ogólnoświatowy problem zdrowotny, kluczowa jest jej wczesna i prawidłowa diagnostyka. Objawami klinicznymi gruźlicy są: złe samopoczucie, przewlekły kaszel, duszność, podwyższona temperatura ciała, wzmożona potliwość w nocy, utrata łaknienia, krwioplucie. Nieleczona gruźlica może prowadzić do wielu groźnych powikłań, w tym uszkodzenia płuc, gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub może doprowadzić do śmierci.

Wśród znanych osób świata kultury i nauki na gruźlicę zmarli Anders Celsius, Fryderyk Chopin, Anton Pawłowicz Czechow, Stanisław Grzesiuk, Franz Kafka, Zygmunt Krasiński, George Orwell, Euzebiusz (ojciec) i Juliusz (syn) Słowacki, Karol Szymanowski i  Ludwik Waryński.

dr hab. Monika Krajewska-Wędzina, prof. uczelni
 prof. dr hab. Aneta Nowakiewicz
Zakład Mikrobiologii, Katedra Przedklinicznych Nauk Weterynaryjnych, Wydział Med. Weterynaryjnej, UP w Lublinie

Bibliografia

Dahl V, Migliori GB, Lange C, Wejse C. War in Ukraine: an immense threat to the fight against tuberculosis. Eur Respir J. 2022, 59(4), 2200493. doi: 10.1183/13993003.00493-2022.

de Vries, J.-P. Guthmann, B. Häcker, B. Hauer, K. Nordstrand, A. Nowinski, H. Soini. TB among refugees from Ukraine in European Countries. https://theunion.org/news/tb-among-refugees-from-ukraine-in-european-countries

Global Tuberculosis Report 2022. Geneva: World Health Organization, 2022.

Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce w 2022 r., red. M. Korzeniewska-Koseła, Warszawa 2023.

Hauer B, Kröger S, Haas W, Brodhun B. Tuberculosis in times of war and crisis: Epidemiological trends and characteristics of patients born in Ukraine, Germany, 2022. Euro Surveill. 2023, 28(24), 2300284. doi: 10.2807/1560-7917.

Holt E. Tuberculosis services disrupted by war in Ukraine. Lancet Infect Dis. 2022, 22(5), e129. doi: 10.1016/S1473-3099(22)00214-6.

https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB154/B154_10-en.pdf

https://archive.theglobalfund.org/media/10103/archive_2020-results-
report_report_en.pdf

https://stat.gov.pl/en/experimental-statistics/human-capital/the-foreign-population-in-poland-w-the-covid-19-pandemic,10 ,1.html (dostęp: 28 lipca 2023 r.).

https://www.afro.who.int/sites/default/files/2017-06/eng.pdf

https://www.csis.org/analysis/war-amid-pandemic-public-health-consequences-
russias-invasion-ukraine

https://www.theglobalfund.org/en/ukraine/#:~:text=Emergency%20Funding%20for%20HIV%20and,and%20treatment%20services%20in%20Ukraine

https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/tb-reports/global-tuberculosis-report-2022

Keebayoon A, Mungmunpuntipantip R, Wiwanitkit V. War in Ukraine and the TB epidemic. Int J Tuberc Lung Dis. 2022, 26(8), 801a-801. doi: 10.5588/ijtld.22.0260.

Korzeniewski K, Shkilna M, Huk M, Shevchuk O, Marchelek-Myśliwiec M. Ukrainian war refugees and migrants in Poland: implications for public health. J Travel Med. 2024, 31(1), taad119. doi: 10.1093/jtm/taad119.

Paul IK, Nchasi G, Bulimbe DB, Mollel MK, Msafiri GG, Mbogo A, Mswanzari MB, Joseph M, Mahmoud A, Volkova A. Public health concerns about Tuberculosis caused by Russia/Ukraine conflict. Health Sci Rep. 2023, 6(4), e1218. doi: 10.1002/hsr2.1218.